成都川蜀静脉曲张

左下肢深静脉血栓治愈案例

  姓名:陈*
 
  性别:男
 
  年龄:23岁
 
  入院日期:2016-06-16 09:49
 
  科室:住院外科
 
  床号:17
 
  住院号:3766
 
  出院日期: 2016-06-24 11:00
 
  出院诊断:
 
  左下肢深静脉血栓形成。
 
  诊疗小结:
 
  患者因“左侧腹股沟疼痛8天,加重2天。”入院。查体:左下肢肿胀,无青紫,大腿为重,局部按之稍凹陷,皮温尚可,皮肤张力稍高,左大腿压痛明显,股动脉、足背动脉搏动未见异常,左下肢活动受限。左下肢胫骨结节下15cm小腿周径为32cm,膝上15cm大腿周径为44.5cm,同水平对侧肢体周径分别为30cm、42.5cm,Homans征(+),Neuhof征(+)。辅助检查:(2016-06-15四川大学华西医院急诊科)左下肢血管彩超提示:左下肢深静脉血栓形成。入院查血型:AB型,RH+;血常规:WBC 10.9*10^3/ul,RBC 5.12*10^6/uL;凝血四项:PT 20.9s,INR 1.82,APTT 36.7s,TT 18.1s,FIB 194.2 mg/dL;血浆D一二聚体:>10 mg/L;肝功:GLB 32.8 g/L;血脂:LDL 9.43 mmol/L;肾功、电解质、静脉血糖、C反应蛋白、血沉未见异常;乙肝两对半示:小三阳;HIV、HCV、TP、RF、“O”均示阴性;尿常规:VC 弱阳性,URO +1 33 umol/L;大便常规未见异常,隐血试验阴性;胸部正侧位:心、肺未见明显异常;腹部+泌尿彩超:双肾尿盐结晶;心电图:心室率 44次/分,宽QRS,室内传导阻滞可能,左心室高电压,逆钟向转位。治疗上予以抗凝、溶栓、消肿、活血化瘀、改善循环等相应对症处理。
 
  现患者恢复可,无明显不适,左下肢无肿胀,皮温及皮肤张力可,压痛(-),触及左下肢足背动脉搏动可,股动脉搏动无异常。今日复查凝血功能示 标准化比值(INR)1.57,建议患者在院继续调整华法林用量并监测INR值,但患者及其家属坚持要求今日出院,签订自动出院责任书,予以办理出院。
 
  出院医嘱及建议:
 
  1、口服华法林1.75片/日;定期3天监测INR,保持INR在2.0—3.0,数值稳定予以1周检测1次;INR大于3.0给予减量,每次减1/4片,INR小于2.0,给予加量,每次加量1/4片,口服华法林3个月。
 
  2、注意出血倾向,例如口鼻腔粘膜出血,小便出血等。
 
  3、适当活动,避免久坐、久站,多休息,休息时抬高患肢。
 
  4、清淡饮食,忌烟酒。
 
  5、门诊随访,不适门诊随诊。
 
  6、出院带药:华法林2.5mg:60片,共25片,4.375mg po qd。
 
  主治医师:方子兴

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